■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제6호의4서식] <신설 2012.6.15>
융자금 지급사유 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
발급번호				접수일				발급일				처리기간 25일
1.신청인 (사업주)			사업장명						대표자명
			주민등록번호						업종(주산품)
			상시근로자수 명						사업개시일 년 월 일
			소재지 (전화: ) (전자우편주소: ) (휴대전화: )
2. 확인 신청 사항			1) 「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의5(임금 등 미지급 사유)의 요건 중 하나에 해당한다는 사실 2) 「임금채권보장법」 제3조에 따른 산재보험 적용 사업주로서 해당 사업을 1년 이상 영위하는 사실 3) 「임금채권보장법 시행령」 별표1의 방법에 따라 산정한 상시근로자수가 300인 이하의 사업장인 사실 4) 융자금 지급대상 근로자의 입사일 및 퇴직일(6개월 이상 계속 근로 여부) 5) 확인 신청일을 기준으로 융자금 지급대상 근로자의 체불금품 총액
3. 융자금 지급대상 근로자 및 체불금액: 다수일 경우 별지작성
성 명	주민등록번호				입사일	퇴사일	재직기간			체불금액(천원)
										계	임금		퇴직금		기타
계
「임금채권보장법」 제7조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조의8에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(사업장대표) (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류		1. 「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의5에 따른 일시적인 경영상 어려움 등의 사유를 증명할 수 있는 자료 2. 사업주가 해당 사업을 1년 이상 영위했음을 증명할 수 있는 서류 3. 상시근로자수가 300명 이하임을 증명할 수 있는 자료 4. 확인받고자 하는 근로자의 체불 임금 등을 확인할 수 있는 자료 5. 확인받고자 하는 근로자의 입사일과 퇴사일을 확인할 수 있는 자료												수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인										처리기관
										지방고용노동청(지청)
	신청서 작성										▶		접 수 (관할 지방고용노동청(지청) 민원실)
	▲
													▼
		통보											확인ㆍ검토 (근로개선지도과)
													▼
														결 재 (청(지청)장)
	근로자 통보 (체불금품확인원)					◀

첨부서류 준비 안내

1. 재고량 증가, 매출액ㆍ생산량 감소, 원자재 가격 상승 등 증빙할 수 있는 자료를 제출합니다.

2. 사업개시일은 「임금채권보장법」 제3조에 따라 산업재해보상보험법 제6조에 따른 산업재해보상보험 적용사업의 사업주가 된 날(근로자를 채용하여 사용하기 시작한 날)을 기초로 작성합니다.

3. 임금대장, 근로자명부 등 근로자수를 입증할 수 있는 자료입니다.

4. 임금대장, 퇴직금 산정내역 등 체불임금 등을 확인할 수 있는 증빙할 수 있는 자료입니다.

5. 근로자의 입사일과 퇴직일을 확인할 수 있는 자료를 첨부합니다.(근로계약서, 4대보험 피보험자격관련 서류 등)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]