■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2015.8.19.>

제     호

[ ]중앙응급의료센터

[ ]권역응급의료센터

[ ]전문응급의료센터

[ ]지역응급의료센터

[ ]지역응급의료기관

(재)지정서

1. 기 관 명:

2. 소 재 지:

3. 대표자 성명:

위 기관을 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제12조제3항ㆍ제13조제5항ㆍ제16조제3항ㆍ제17조제4항ㆍ제18조제3항 또는 제18조의2제4항에 따라 위와 같이 (재)지정합니다.

년       월      일

보건복지부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]