[별지 제7호 서식] <개정 2009.3.19>								(앞쪽)
가석방심사 신청서
1. 인적사항
성명		성 별				생년월일			( 세)			직 업
주거지											최종학력
2. 수용사항
죄 명				형 명 형 기 (원형)						형 기 기산일			. . .
										형 기 종료일			. . .
집행기간	( %)			잔형기간			( %)			미결통산			일
분류급 누진계급				1/3 해당일			. . .			기준일			. . .
3. 범죄관련사항
범 죄 개 요
범 죄 동 기							피 해 회 복
범죄 경 력	죄 명		형명형기				판결기관			판결일자				비 고
공 범 관 계	성 명		형명형기				수용기관			가석방일자				비 고
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]

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4. 교정ㆍ교화사항
상 벌 기능자격 등
작업사항 작업상여금
심신상태
5. 보호관계ㆍ생활계획 등
가족관계	관 계	성 명				나 이		학 력				직 업				비고(동거여부)
접 견	가족 : 회 친지 : 회 기타 : 회
서 신	수신( 회)			가족 회, 기타 회							발신( 회)			가족 회, 기타 회
성장과정 가정환경
인 수 자	성 명				관 계					연 령					직 업
	주거지														연락처
보호계획 보호의지
석 방 후 생활계획
의 견
※ 구비서류 1. 형집행지휘서 1부 2. 판결문 등본 1부 3. 환경조사서 1부									4. 범죄경력조회서 1부 5. 그 밖의 소명자료 1부