[별지 제7호서식] <개정 2016. 5. 16.>
해기사면허증 발급(재발급) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	3일(재발급은 1일)
신청인	성명(한글)	(영문)
생년월일	여권번호
주소 (전화번호: )
선원수첩번호	□□□□□-□□□□□	국적				( )
	※
최종학력	1.대졸 이상 2.전문대졸 3.고졸 4.중졸 5.기타	해기사 시험	직종별 등급
지정교육기관출신별				학교(원) 과(과정) ([ ]졸업 [ ]재학 [ ]수료)	구 분	( )년도( )회 [ ]정기 [ ]임시
소지면허	번 호	□□-□□-□□-□□□□ ( )
한정선박	1. 한정 없음[ ] 2. 상선[ ] 3. 어선[ ] 4. 특수용도 선박[ ] 5. 수상레저면허(요트[ ], 요트를 제외한 동력수상레저기구[ ]) 6. 수상레저면허(총톤수 55톤 미만의 모터보트[ ], 동력요트[ ]) 7. 항해선이 아닌 상선[ ] 8. 항해선이 아닌 어선[ ] 9. 수면비행선박면허(표면효과전용선[ ], 비사업용조종사[ ])
한정수역	1. 한정 없음 2. 국내항 3. 기타
신청면허	시험기관				( )	합격일	년 월 일
	※
종 류				( )	응시번호
한정선박	1. 한정 없음[ ] 2. 상선[ ] 3. 어선[ ] 4. 특수용도 선박[ ] 5. 수상레저면허(요트[ ], 요트를 제외한 동력수상레저기구[ ]) 6. 수상레저면허(총톤수 55톤 미만의 모터보트[ ], 동력요트[ ]) 7. 항해선이 아닌 상선[ ] 8. 항해선이 아닌 어선[ ] 9. 수면비행선박면허(표면효과전용선[ ], 비사업용조종사[ ])
한정수역	1. 한정 없음 2. 국내항 3. 기타
※발급면허	종 류				( )	발급일	년 월 일
번 호
발급사유	1. 신규 2. 갱신 3. 멸실 4. 훼손
「선박직원법」 제5조제3항(제4항) 및 같은 법 시행규칙 제14조(제16조)에 따라 해기사면허증의 발급(재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( ) 지방해양수산청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	< 발급신청 > 1. 「선원법」 제87조에 따른 건강진단서 1부. 다만, 다음 구분에 따른 서류로 갈음할 수 있습니다. 가. 선박에 근무 중인 사람: 선박소유자가 발급한 신청인이 승무 중임을 증명하는 서류 나. 「선원법 시행규칙」 제53조 건강진단을 받고 그 유효기간 내에 있는 사람: 선원수첩 다. 소형선박 조종사면허를 발급받으려는 사람: 「국민건강보험법」 제52조에 따른 건강검진 결과통보서 및 색각검사 결과 2. 「선박직원법 시행령」(이하 "영"이라 합니다) 제5조제1항 및 영 제15조제2항에 따른 면허취득교육과정을 이수한 사실을 증명하는 서류 1부(면허취득교육과정을 이수해야 하는 사람만 해당합니다) 3. 「선박직원법 시행규칙」 별표 1의 보수교육 중 레이더시뮬레이션교육, 리더십 및 팀워크교육, 전자해도장치교육, 자동충돌예방교육, 리더십 및 관리기술 직무교육을 이수한 사실을 증명하는 서류 1부(해당 교육과정을 이수해야 하는 사람만 해당합니다) 4. 「선원법 시행규칙」 별표 2에 따른 기초안전교육 및 상급안전교육을 이수한 사실을 증명하는 서류 1부(해당 교육과정을 이수해야 하는 사람만 해당합니다) 5. 영 별표 1의3 제3호에 따른 자격을 증명하는 서류 1부(통신사면허를 받으려는 사람만 해당합니다) 6. 영 제9조에 따라 면허를 위한 승무경력이 있음을 증명하는 서류 1부 7. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5㎝, 세로 4.5㎝의 것) 8. 영 제13조제2항에 따라 필기시험을 면제받은 경우 가. 해당 승무경력을 증명할 수 있는 서류 나. 해당 교육과정의 이수증 9. 영 제13조제4항에 따라 필기시험과목의 전부 또는 일부를 면제받은 사람 가. 해당 승무경력을 증명할 수 있는 서류 나. 가목의 승무경력 증명서류와 관련된 어선원부등본(어선의 승무경력을 증명하는 경우만 해당합니다) 또는 수산업협동조합 등 해양수산부장관이 정하여 고시하는 기관에서 발행한 서류로서 그 선박소유자 및 선박제원을 확인할 수 있는 것(승무한 선박이 감척(減隻)되거나 폐선된 경우만 해당합니다) 10. 영 제14조제1항에 따라 필기시험을 면제받은 경우: 응시하려는 면허와 같은 직종, 같은 등급의 면허를 소지하였음을 증명할 수 있는 서류 11. 영 제14조제3항에 따라 필기시험을 면제받은 경우: 해당 승무경력을 증명할 수 있는 서류 12. 영 제16조제4항에 따라 필기시험을 면제받은 경우: 해당 승선실습 프로그램을 이수하였음을 증명할 수 있는 서류 13. 영 별표 2 제5호 비고 및 제6호 비고에 따라 필기시험과목의 일부를 면제받은 경우: 해당 자격이 있음을 증명할 수 있는 서류 ※ 지방해양수산청장이 선원수첩 또는 행정정보의 공동이용 등으로 교육이수 상황 또는 승무경력 등을 직접 확인할 수 있는 경우에는 제2호부터 제6호까지 및 제8호부터 제13호까지의 규정에 따른 서류 중 해당 서류를 제출하지 아니합니다.	수수료 없음
< 재발급신청 > 1. 면허증(면허증이 헐어 못쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우로 한정합니다) 2. 면허증을 잃어버린 경위를 기재한 서류 1통(면허증을 잃어버려 재발급을 신청하는 경우로 한정합니다) 3. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5㎝, 세로 4.5㎝의 것)
담당공무원 확인 사항	1. 주민등록표등(초)본 또는 병적증명서(승무경력 증명기간 안에 군에 복무한 사실이 있는 사람만 해당합니다) 2. 선박원부(영 제13조제4항에 따라 필기시험과목의 전부 또는 일부를 면제받으려는 사람이 상선의 승무경력을 증명하는 경우만 해당합니다) 3. 선원승선신고사실확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 외국인의 경우에는 생년월일란의 ( )에 여권번호를 기재하고, 성명란에는 영문으로 기재하십시오. 2. 재발급신청의 경우에는 소지면허, 신청면허, 발급면허란은 기재하지 마십시오. 3. 동력수상레저기구조종면허 소지자가 영 제4조제1항제4호에 따른 한정면허를 신청하는 경우에는 생년월일, 성명, 주소, 소지면허(번호, 한정선박), 신청면허(한정선박), 발급사유란만 기재하십시오. 4. "※" 표시한 곳은 기재하지 마십시오.
처리절차
신청서 작성 (첨부서류 첨부)	□	접 수	□	서류심사	□	결 재	□	해기사면허증 발급
신청인		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)