[별지 제7호의2서식] <신설 2009.3.19>								(앞쪽)
(임시)퇴원심사 신청서
1. 인적사항
성 명			성 별				생년월일			( 세)					직 업
주거지												최종학력
2. 수용사항
수용기간	총 수용기간( %)					잔 여 기 간 ( %)								소년원 수용기간
처분일자	. . .					(임시)퇴원예정일								. . .
교정성적	점	처 분 종 류									교 육 과 정
3. 비행관련사항
비 행 명
비 행 개 요
비행동기											피해회복
비 행 력	처분일자			비 행 명					처분기관				처분내용					비 고
공 범 사 항	성 명			처분결과					수용(관찰)기관				출원일자					비 고
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
4. 교육관련 사항
인성교육평가	수료
교육성과
상벌사항
수용태도
심신상태
5. 생활환경
가족사항	관 계		성 명			나 이				학 력		직 업		비 고
가정환경 (경제능력 등)
보호계획 (보호능력 등)
참고사항	가정관 이용			1일생활제 회, 가족합숙 회
	면 회			가족 회, 친지 회, 후견인 회, 기타 회
	서 신			가족 회, 친지 회, 후견인 회, 기타 회
6. 출원 후 생활계획 및 의견
출원 후 생활계획
인 수 자	성 명				관 계				연 령			직 업
	주 소											연락처
담임 의견
※ 구비서류 1. 처분결정서 사본 1부. 2. 학생인수보호각서 사본 1부. 3. 범죄경력조회표 사본 1부.								4. 분류심사(상담조사서)결과통지서 사본 1부. 5. 환경조사서 사본 1부.