■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제7호의2서식] <신설 2015.6.30.>
체불 임금등ㆍ사업주 확인서 발급신청서 (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간 3일
①신청인	성명		주민등록번호
	주소 (전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
	근무기간
	지급받지 못한 임금등의 총 금액
②대상 사업주	사업장명		사업자등록번호
	성명		법인인 경우 실제 대표자의 성명
			법인인 경우 명의 대표자의 성명
	소재지
	사업의 종류		사업기간
③직상 사업주 (대상자인 경우에만 해당)	사업장명		사업자등록번호
	성명(법인인 경우에는 대표자 성명)
	소재지
	사업의 종류		사업기간
신청	④신청내용
	⑤사용용도
	신청부수
「임금채권보장법」 제12조제1항 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제9조의2제1항에 따라 체불 임금등 및 체불 사업주의 확인을 신청하오니, 체불 임금등ㆍ사업주 확인서를 발급하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인 : (인) ○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
①"신청인"란에는 신청인의 성명 등의 인적사항과 지급받지 못한 임금등을 적습니다. 다만, 대상 사업주가 동일하여 여러 명이 함께 신청하는 경우에는 대표 신청인의 인적사항을 적고, 그 밖의 신청인은 고용노동부장관이 정하는 별도 서식에 따라 해당 인적사항과 지급받지 못한 임금등을 적어 제출합니다. ②"대상 사업주"란에는 대상 사업주의 사업장명 및 소재지 등을 적습니다. ③"직상 사업주"란은 「건설산업기본법」 제2조제7호에 따른 건설업자가 아닌 공사도급의 하수급인에게 고용되었던 경우에만 작성하고, "직상 사업주"는 「건설산업기본법」 제2조제7호에 따른 건설업자가 아닌 해당 사업주(무면허 하수급인)에게 하도급을 주었던 「건설산업기본법」 제2조제7호에 해당하는 건설업자를 말합니다. ④"신청내용"란에는 "○○○○년 ○월 ○일 소(訴)를 제기한 체불임금 진정(고소)사건과 관련된 체불임금 및 체불사업주 내역" 으로 적습니다. ⑤"사용용도"란에는 "법률구조용"으로 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수(민원실)
						▼
						체불임금 및 사업자 등 확인 (근로개선지도과)
						▼
	통보	◀				결재(청장ㆍ지청장)