■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제7호의3서식] <신설 2015.6.30.>

체불 임금등ㆍ사업주 확인서

(앞쪽)

발급번호

①체불

근로자

성명

주민등록번호

주소

직위

근무기간

임금산정기간

정기임금지급일

②체불

사업주

사업장명

사업자등록번호

실제

대표자

성명

(법인인 경우에는 실제 대표자 성명)

주민등록번호

명의

대표자

성명

(법인인 경우에는 명의 대표자 성명)

주민등록번호

주소

실제대표자

명의대표자

사업장 소재지

상시 근로자수

사업의 종류

사업기간

③적법한

직상

건설업자

사업장명

사업자등록번호

실제

대표자

성명

(법인인 경우에는

대표자 성명)

주민등록번호

명의

대표자

성명

(법인인 경우에는

대표자 성명)

주민등록번호

주소

실제대표자

명의대표자

사업장 소재지

상시 근로자수

사업의 종류

사업기간

④체불 임금등

내역

(원)

총 금액

원

최우선

변제금

구분

계

임금

퇴직금

휴업수당

재해보상금

계

최종 1개월(1년)분

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

최종 2개월(2년)분

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

최종 3개월(3년)분

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

⑤체불 임금등 및 그 밖의 금품등의 상세내역(원)

구분

합계

임금

퇴직금

상여금

휴업수당

미사용

연차수당

그 밖의 금품

계

0000년 00월

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

0000년 00월

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

0000년 00월

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

0000년 00월

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

확인근거

사용용도

(신청부수)

확인자

근로감독관 ○○○

(전화번호:                    )

첨부

서류

1.

2.

참고

①수사 중  ②취하종결

③기소송치 ④불기소송치

⑤기소중지 송치

귀하의 체불 임금등 및 사업주에 관한 증명 신청에 대하여 「임금채권보장법」 제12조제2항 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제9조의2제2항에 따라 위와 같이 확인ㆍ발급합니다.

20   .     .      .

◯◯지방고용노동청(◯◯지청)장	직인

※ 비고

1. 퇴직금에 대한 체불이 있는 경우에는 근로감독관집무규정 별지 제24호서식의 「평균임금 및 퇴직금 산정서」를 첨부합니다.

2. ④체불 임금등 내역란의 최종 1개월(1년)분, 최종 2개월(2년)분, 최종 3개월(3년)분은 근로자의 퇴직일을 기준으로 1개월(1년)씩 소급한 기간 동안 체불된 임금과 퇴직금 등의 내역을 적습니다.

3. ⑤체불 임금등 및 그 밖의 금품등의 상세내역란은 근무한 기간을 월별로 구분하여 아래 예시와 같이 작성합니다.

(예시) 임금산정기간이 매월 1일부터 말일까지에 해당하는 근로자가 2015년 5월 16일까지 근무하고 퇴직한 경우, 2015년 5월<2015년 5월 1일~5월 16일>, 2015년 4월<2015년 4월 1일~4월 30일>, 2015년 3월<2015년 3월 1일~3월 31일>, 2015년 2월<2015년 2월 1일~2월 28일> 등으로 각각 구분하여 해당 기간의 체불 임금 등의 내역을 적습니다.

4. 대상 사업주가 동일하여 여러 명이 함께 확인서 발급을 신청한 경우에는 ①체불근로자, ④체불 임금등 내역, ⑤체불 임금등 및 그 밖의 금품등의 상세내역란에는 대표 신청인에 대한 내역을 적고, 그 밖의 신청인에 대해서는 고용노동부장관이 정하는 별도 서식에 따라 해당 인적사항과 체불 임금등 내역 등을 작성합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]