■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법룰 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2013.2.27>												민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
고엽제후유증환자(유족) 보상신청서 (앞쪽)
접수번호					접수일					처리기간			60일
신청인		대상구분 (상이등급)			( 급)					보훈번호
		성명								주민등록번호
		후유증환자 와의 관계								전화번호
		주소
		예금계좌			금융기관명					예금주 성명
					예금종류					계좌번호
고엽제후유의증 환자 관련 사항		성명								주민등록번호			-
		관리번호								장애정도
		등록일								사망일 (사망자만 해당)			년 월 일
		보상신청시간			년 월 ~ 년 월
「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제6조의2제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사				귀하
확 인
담당			주무					과장			청장(지청장)
신청인 제출서류		뒤쪽 참조												수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤쪽)
구 비 서 류 등
신청인 제출서류	1. 가족관계기록사항에 관한 증명서(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 부분) 사본 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본(신청인이 유족인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 "담당 공무원 확인사항"을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리 절차
	신청서 작성	➜	접수	➜	상이(장애)등급 판정사항 확인	➜	지급 결정	➜	결재	➜	수령
	신청인		보훈청 (보훈지청)		보훈청 (보훈지청)		보훈청 (보훈지청)		보훈청 (보훈지청)		신청인
확 인
담당	주무	과장	청장(지청장)