[별지 제83호서식] <개정 2009.11.27> 진 술 서 본인은 운전면허 취소처분 대상자로서 다음과 같이 임의로 허위없이 진술합니다.
취소대상자	성명			소속 또는 직업
	주소			주민등록번호		-
	면허번호			연락처
취소ㆍ 정지사유고지	(구체적으로 기록)
진술	일시			장소
	내용
위 진술내용이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
진술자 성명 서명 또는 인 입회자 성명 서명 또는 인 소속 계급 성명 서명 또는 인
○ ○ 지방경찰청장 귀하 (경찰서장)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]