[별지 제86호서식] <개정 2015.6.4.>
분류번호 :											년 월 일
수신 :		○○○지명위원회 위원장									발신 :							○○○지명위원회 위원장
제목 : 지명위원회의 보고서
위원회 조정의견									조사기간				. . . . . .						도엽명
번호	행정구역 (시, 도, 군, 읍, 면, 리)		현재 호칭되는 지명				지명의 종류	현 지도 표기내용		위치(경도ㆍ위도)	지명의 유래			제정		조정			국가지명위원회 결정			비고
				A	B	C								한글	한문	한글	한문		한글	한문	영문
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구비 : 1. 관련지역 표기지도 1부 2. 회의록 사본 1부
												380㎜×268㎜(일반용지 60g/㎡)