■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2015.10.2.>
[ ]유족구조금 [ ]긴급구조금 지급신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간
신청인	성명	주민등록번호
주소
피해자와의 관계
범죄피해	발생일시
발생장소
피해자	성명(한글)	성명(한자)
주민등록번호	성별	[ ]남 [ ]녀
주소
직업(근무처 명칭 및 소재지)
사망일	년 월 일
관할검찰청	00지방검찰청 (00지청)
제1순위 유족	성명	피해자와의 관계	주소
손해배상금 수령 여부	※ 해당란에 √ [ ]유 [ ]무	※ ‘유’에 √ 하였을 시 기재 수령한 손해배상금액 : 원
긴급구조금 신청 사유
신청인 계좌번호	은행 : 계좌번호 :
비고
년 월 일장
신청인			(서명)
00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심의	□	지급여부 결정	□	결정 및 통지
신청인		관할 지방검찰청		관할 범죄피해구조심의회		관할 범죄피해구조심의회		관할 지방검찰청

신청인

제출서류

구조피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 그 밖에 구조피해자의 사망사실 및 사망일을 증명할 수 있는 서류 1부

신청인의 성명, 생년월일, 등록기준지 및 구조피해자와의 친족관계를 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 기본증명서, 주민등록표 등본 및 주민등록표 초본으로 확인할 수 없는 경우로 한정합니다) 1부

신청인이 구조피해자와 혼인신고를 하지 아니하였으나, 피해자의 사망 당시 사실상 혼인관계에 있던 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

신청인이 법 제18조제1항제1호에 해당하는 사람이 아닐 경우에는 신청인보다 선순위인 유족이 없다는 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

신청인이 범죄피해가 발생할 당시 구조피해자의 수입으로 생계를 유지하고 있던 사실을 인정할 수 있는 서류(신청인이 피해자의 배우자인 경우는 제외합니다) 1부

※ 동일 순위의 유족 2명 이상이 신청하는 경우에는 비고란에 그 뜻을 기재하되 중복되는 서류는 첨부하지 아니할 수 있습니다.

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

가족관계증명서

기본증명서

주민등록표 등본 및 주민등록표 초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]