■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2012.6.29>

신체검사 의사 소견서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신검 대상자 기본 사항

관할 보훈(지)청

보훈번호

(접수번호)

성명

주민등록번호

신검종류

(실시 구분)

[  ]신  규   [  ]재  심

[  ]재확인   [  ]재판정

상이등급(현재)

신검장소

신검일

주소

(전화번호:                                           )

전ㆍ공상 내용

상이(질병)일

상이(질병)사유

상이처(질병명)

신체검사 의사 소견

상이 정도

등급 및 분류번호

신체 장애 정도

검진 소견

직권 재판정

해당 여부

[  ] 해    당

[  ] 비 해 당

재판정 주기

소속 병원

신검 과목

면허 번호

담당 의사

(서명 또는 인)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의4, 같은 법 시행령 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조의5에 따라 검진 소견을 통보합니다.

○○보훈병원장	직인

보훈심사위원회위원장

귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)