[별지 제93호서식] <개정 2009.11.27>	(앞쪽 우측)
제 호 자동차운전학원카드 학원명: ○○지방경찰청장 귀하
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

1. 총괄					(뒤쪽 좌측)
학 원 명								설립 연월일
소재지	교육장			학원등록번호						사진 (설립자) 3㎝×4㎝ (탈모, 상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
	사무실			학원코드번호
설립자	성명	(한자)		주민등록번호
	주소	(전화: )
	경력
운영자	성명	(한자)		주민등록번호			-
	주소	(전화: )
	경력
총부지 면적 ㎡			건물 면적 ㎡			교육생 정원 명			직원 수 명

2. 시설 및 설비

건물

구분

종류별

계(㎡)

자가(㎡)

임대(㎡)

강의실(석실)

정비장

사무실 및 휴게실

기타

설비

구분

종류별

설치면적

설치수

설치내용 및 설치 회사

학사관리전산시스템

-

주차장

주유시설

교육기자재

모의운전장치

빔프로젝터

슬라이드

기타

기능

교육장

도시지역

종류별

구분

면적(㎡)

지목

면적(㎡)

소유구분

계(㎡)

자가(㎡)

임대(㎡)

주거지역

일반주거

대지

준주거

잡종지

상업지역

일반상업

임야

근린상업

전

공업지역

전용공업

답

일반공업

학교용지

녹지지역

준공업

철도용지

자연녹지

도로ㆍ하천

준도시지역

체육ㆍ공원

준농림지역

기타

도시계획 시설지정 여부          지정(         )          미지정(         )

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

3. 코스	(뒤쪽 우측)
코스별	계	제1종 특수	제1종 대형	제1종 보통 ㆍ 제2종 보통	코스별	제2종 소형ㆍ 원동기장치자전거
트레일러	레커
굴절	개소					굴절
곡선	개소					곡선
방향전환	개소					좁은길
주차 (트레일러)	개소					연속진로전환
교차로	개소
주행코스	총주행거리 m	차로폭 m	경사로수 개
신호기 기	신호등 개	표지판수 개	기어변속코스 m	기타
4. 근무 인력
구 분 총 계	설립ㆍ운영자	강 사	기능교육 보조원	기 타
학과교육강사	기능교육강사
명
5. 교육용 자동차
종별 구분	총계	제1종 특수	제1종 대 형	제1종 보통	제2종 보통	제2종 소형	원동기	기타 (통학용 및 업무용)
트레일러	레커	장내 기능	장내 기능	도로 주행	수 동	자 동
장내 기능	도로주행	장내기능	도로주행
교육용
예비용
6. 행정처분
처분종류	처분기간	처분사유	비고

7. 기록사항		(앞쪽 좌측)
구분 일시	내용		비고
8. 학원전경(사진)
○○자동차운전학원 학원 설립자 성명 (서명 또는 인) 210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]