[별표 4] <개정 2013.12.10>
※등록번호	제 번	채용후보자명부등재신청서 (제13조관련)	⑤응시횟수	제 회
응시번호
※ 급	직		급 직
① 성명한글 (한문)	② 생년월일 19 . . . (만 세)	③ 성별 남□ 여□	④ 임용 희망지 제1희망 제2희망 제3희망	※ 등록유효기간 . . .부터 . . .까지	※ 등록정리
연장 . . .부터 . . .까지	심사	대조	등재
연장 . . .부터 . . .까지
연장 . . .부터 . . .까지
연장 . . .부터 . . .까지
⑥본적		(사진)
⑦현주소
⑧병역	필	역종 군별 병과 계급 군번 입대연월일 . . . 제대연월일 . . .
미필사유
⑨학력
부터	까지	학력	전공과목
⑩자격면허	⑪상벌
년 월 일	종별	년 월 일	사항
⑫특기	⑬취미	⑭운동	⑮종교
⑯경력
부터	까지	경력사항	발령
⑰재산상황 ㄱ.부동산 원 ㄴ.동산 원
⑱보증인 또는 후원자
성명	직업	현주소
⑲가족사항
본인과의 관계	성명	성별	연령	직업	비고
첨부서류	① 가족관계증명서 및 기본 증명서	② 주민등록 등본	③ 병적증명서또는주민등록초본	④ 학력 증명서	⑤ 신원 진술서	⑥ 경력 증명서	⑦ 후견 (성년․한정)등기사항부존재증명서
부수	통	통	통	통	통	통	통
위에 적은 사항은 사실과 상위 없음을 서약하며, 채용후보자로 등록하고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 법원행정처장 귀하