<별표 51> 지하시설물 안전보건 작업일지

NO. 지하시설물 안전보건 작업일지 1. 작업수행기간 : 월 일 시 ～ 월 일 시 2. 작업장소 : □ 상수맨홀 □ 하수맨홀 □ 기타 ( ) 3. 작업내용(간략히) : 4. 작업인원 : 명 ․ 안전관리책임자명 : (서명) ․ 작업자명 : (서명), (서명), (서명) ․ 작업감시인 : (서명) 상기 작성된 내용에 따라 작업을 실시할 계획임 5. 안전조치 점검사항
항목		점검사항(√표시)
작업자 질식재해예방 교육		□ 미실시 □ 실시
안전장비 구비 여부		□ 산소농도측정기 □ 유해가스(4-gas) 농도측정기 □ 환기팬 □ 공기호흡기(송기마스크) □ 무전기 □ 휴대용랜턴 □ 구조용로프 □ 기타( )
산소(O2)농도 측정결과		□ 18% 미만( ) □ 18～21%( )
황화수소(H2S) 농도 측정결과		□ 10ppm이상( ) □ 10ppm미만( )
일산화탄소(CO) 농도 측정결과 ※ 양수작업시 확인		□ 30ppm이상( ) □ 30ppm미만( )
작업전 환기실시 시간		□ 미실시 □ 30분 미만 □ 30분 이상 ※ 하수도 작업은 계속환기 실시
재해자 구조방법 숙지여부		□ 교육 미이수 □ 교육이수
※ 점검항목에서 “굵은 글씨 이탤릭체”에 해당하는 사항이 1개 이상 체크(√) 되는 경우 이를 모두 적정상태로 개선조치 한 후 작업을 실시하여야 함
6. 특별조치 필요사항 :
작성자	부서 직책 성명 (서명)
담당공무원	부서 직책 성명 (서명)