[별지 서식]

입원명령서

성     명

생 년 월 일

(성 별)

.      .      .

(남, 여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기   간

～

위 사람은 동거자 또는 제3자에게 결핵을 전염시킬 우려가 있어 「결핵예방법」 제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원을 명합니다.

※ 만일 입원 명령을 따르지 않으면 「결핵예방법」 제33조제3호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년      월      일

○○특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	인

210㎜×297㎜(일반용지 70g/㎡)