■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2010.12.22> 신고할 수 있습니다.
[ ] 고용보험 [ ] 산재보험	대리인	[ ] 선임 [ ] 해임	신고서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞면)
접수번호		접수일					처리기간	1일
사업장관리번호 (사업개시번호)		보험사무대행기관명
사업주 (본사)	상호ㆍ법인명		전화번호	팩스
소재지			전자우편주소
대표자		주민등록번호
사업장	명칭(공사명)
소재지
전화번호		휴대전화
대리인	성명		주민등록번호
자택 주소
전화번호		휴대전화
직위 또는 직책		대리인 인감 또는 서명
선임일
해임	성명		해임일
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고(신청)인 (서명 또는 인)
[ ] 보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒷면)
첨부서류	없 음	수수료 없 음
작성방법
1. 고용보험, 산재보험 중 신고하려는 란에 “√” 표시를 하시기 바랍니다. 2. “사업장관리번호”란에는 고용ㆍ산재보험 사업장관리번호를 적습니다. 3. “(사업개시번호)”는 동종사업 일괄적용 사업장만 적습니다. 4. “대리인 인감 또는 서명란”은 대리인의 사용인감을 날인 또는 서명하시면 됩니다.