[별지 제1호서식] <신설 2009.8.25>

□국가사회발전 특별공로순직자

추천서

□국가사회발전 특별공로상이자

□국가사회발전 특 별 공 로 자

추천대상자

성명

주민등록번호

주소

공로 당시

소속(직업)

공로 당시 직책

현재 소속

(직업)

현재직책

과거 포상

기록

일자

내용

공적 요지

신청인

성명

주민등록번호

공로자와의 관계

주소

(전화              )

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제6조에 따라 위와 같이 추천합니다.

년       월       일

추천기관의 장	직인

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)