■ 재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.10.29.>

거소 신고(신청)서

RESIDENCE REPORT FORM (APPLICATION FORM)

PHOTO

여권용사진

(35㎜×45㎜)

국내거소신고 및

재발급신청 시에만 부착

Photo only for

Domestic Residence

Report

(REISSUED)

[  ] 외국국적동포 국내거소신고   DOMESTIC RESIDENCE REPORT OF FOREIGN

NATIONAL KOREAN

[  ] 국내거소 이전신고     REPORT ON ALTERATION OF DOMESTIC RESIDENCE

[  ] 국내거소신고증 재발급신청   APPLICATION FOR REISSUANCE OF DOMESTIC

RESIDENCE CARD

※ 아래의 작성방법에 따라 기재하고, [  ]에는 해당되는 곳에 ‘√’표를 합니다.

공통 기재사항  FOR ALL

성 Surname

명 Given Name

漢字 姓名

국적 Nationality

생년월일 Date of Birth

성별 Gender

[  ]남 M

[  ]여 F

여권번호 Passport Number

여권발급일 Passport Issuing Date

여권유효기간 Passport Expiration Date

국내거소 Residence in Korea

전화번호 Phone Number

휴대전화번호 Mobile Phone Number

선택 기재사항  CHOOSE YOUR APPLICATION

출생국 Country of Birth

해외 거주국 Country of Overseas Residence

외국국적취득일 Date of Acquisition of Foreign Nationality

해외 거주국 주소 Overseas Address

전화번호 Phone Number

근무처

Place of Work

근무처 명칭 Company Name

직위 Position

사업자등록번호 Business Registration No.

전화번호 Phone Number

입국사항

Entry

입국일 Date of Entry

입국장소 Port of Entry

사증사항

Visa

사증번호 Visa Number

발급일 Issuing Date

.    .    .

발급공관 Issuing Authority

체류기간 Period of Stay

❷

변경 전 거소 Former Residence in Korea

재발급신청 사유 Reason for Reissuance Application

신 청 일

Date of Application          .    .    .

신청인

Reporter

서명 또는 인

Signature/Seal

공용란   FOR OFFICIAL USE ONLY

기본 사항

최초 입국일

체류 자격

체류 기간

접수 사항

접수 일자

접수 번호

신고 사항

신고 일자

신고 번호

체류 자격

체류 기간

결재

담 당

소 장

가 / 부

수입인지 첨부란(Revenue Stamp Here) / 수수료 면제(exemption) [ ]

(면제사유:                    )

심사 특이사항

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]