[별지 제1호서식] <개정 2012.3.7>
검진기관 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	10일
신청인	의료기관명	요양기관 기호
개설자(대표자)	생년월일 면허번호
소재지 (전화번호: ) □□□－□□□ (팩스번호: )
지정신청 내용	［ ］일반검진기관 ［ ］영유아검진기관 ［ ］구강검진기관 ［ ］암검진기관 ( ［ ］위암 ［ ］대장암 ［ ］간암 ［ ］유방암 ［ ］자궁경부암 ) ［ ］출장검진기관 ( ［ ］일반검진 ［ ］위암 ［ ］대장암 ［ ］간암 ［ ］유방암 ［ ］자궁경부암 ［ ］ 구강검진 )
「건강검진기본법」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 검진기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	의료기관장(인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
신청인 제출서류	1. 검진 인력ㆍ시설 및 장비 현황 1부 2. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 1부 3. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서, 방사선 방어시설 검사성적서, 진단용 방사선 발생장치 신고증명서 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다) 4. 유방촬영기에 대한 특수의료장비 등록증명서 및 특수의료장비 품질관리 검사성적서 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다) 5. 교육수료증(영유아검진기관, 일반검진기관 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 건강검진을 실시하는 기관 또는 구강검진기관의 지정을 신청하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인 사항	자동차등록증(해당하는 기관에 한정함)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관									처리기관
				국민건강보험공단									특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접수								▶	접수
						검토 (현장 방문)									검토
						▼
						의견 제출
							결과 통보			◀					지정 여부 결정
	통지	◀

(첨 부)
검진 인력ㆍ시설 및 장비 현황 1. 지정신청 내용(해당 항목에 "○" 표)
구분	일반검진	암검진	영유아 검진	구강
위암	유방암	대장암	간암	자궁 경부암
내원
출장
2. 검진인력 및 원무행정요원(비상근 인력은 제외) 가. 현황
구 분	의 사	간호사	간호조무사	치과위생사	임상병리사	방사선사	원무행정요원
소계	일반의	전 문 의	치과의사
내과	소아청소년과	일반외과	가정의학과	산부인과	산업의학과	진단검사의학과	영상의학과	병리과	기타
전체 인력
검진담당 인력
※ 검진담당 인력: 전체 인력 중 검진전담 인력 수를 적고, 특히 검진담당 의사의 수는 검진기관의 검진 가능 인원을 결정하는 사항이므로 실제 검진을 전담하는 의사 수를 정확히 적습니다. ※ 원무행정요원은 검진을 담당할 수 없습니다.
나. 검진담당 인력 명단
구 분	성 명	주민등록번호	면허증 또는 자격증	해당 기관 고용일 (건강보험 취득일)
종 별	번 호
※ “구분”란에는 의사, 치과의사, 간호사, 간호조무사, 치과위생사, 임상병리사, 방사선사로 구분하여 순서대로 적되, 위 “가. 현황표”의 “검진담당 인력”란에 표기한 검진담당 인력 수에 해당하는 사람 전원을 적습니다. ※ 전문의는 의사면허증 및 전문의 자격증을 명시합니다.
3. 검진시설(해당 항목에 기재)
진찰실	검진대기실	탈의실	진단의학검사실	방사선촬영실
㎡	㎡	㎡	㎡	㎡

4. 검진장비 가. 일반검진기관 장비보유 현황(해당 항목에 기재)
일련 번호			장 비 명			수량			모델명		제조 번호			제조 국명			제조 연도		구입 연도			비 고
1			신장 및 체중계								***			***
2			혈압계								***			***
3			시력검사표								***			***
4			청력계기								***			***
5			원심분리기
6			혈액학검사기기
7			혈액화학분석기
8			방사선직접촬영장치
※ 실제 검진에 사용되는 장비에 대해 적습니다. ※ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 해당 혈액 검체검사를 위탁하는 경우에는 일련번호 6번 또는 7번 장비에 대해서는 적지 않아도 됩니다. ※ 방사선 장비를 공동으로 이용할 때에는 일련번호 8번 장비에 대해서는 적지 않아도 됩니다. ※ “***” 부분은 적지 않습니다.
나. 암검진기관 장비보유 현황(해당 항목에 기재)
일련 번호	장 비 명				수량		모델명			제조 번호			제조 국명		제조 연도			구입 연도			비고
1	위내시경									***
2	위장조영촬영기기
3	유방촬영기기
4	대장내시경									***
5	대장조영촬영기기
6	초음파영상진단기
7	산부인과용 진료대									***
8	질경									***			***
※ “***” 부분은 적지 않습니다.
다. 영유아검진기관 장비보유 현황
일련 번호		장 비 명		수량				모델명				제조연도				구입연도				비고
1		신장계																		-
2		영아용 신장계																		-
3		체중계																		-
4		영아용 체중계																		-
5		시력검사표(그림)																		-
6		시력검사표(숫자)																		-
7		발달선별검사 도구																		□ K-ASQ □ Denver-II

라. 구강검진기관 장비보유 현황
일련 번호		장 비 명	수량			모델명	제조 번호		제조 국명		제조 연도		구입 연도			비고
1		치과용 진료장치 및 의자				***	***		***
2		고압멸균소독기
3		치경				***	***		***
4		탐침				***	***		***
5		핀셋				***	***		***
6		교육용 치아모형 세트				***	***		***
※ “***” 부분은 적지 않습니다.
마. 출장검진 인력ㆍ장비ㆍ차량 현황(신청 내용에 따라 기재) 1) 출장검진 인력 현황 : 검진담당 인력과 동일 2) 출장검진 장비 현황
일련 번호	장 비 명			수량	모델명			제조 번호		제조 국명		제조 연도		구입 연도	비고 (차량번호)
1	신장 및 체중계							***		***
2	혈압계							***		***
3	시력검사표							***		***
4	청력계기							***		***
5	원심분리기
6	방사선직접촬영장치
7	치경							***		***
8	탐침							***		***
9	핀셋							***		***
10	라이트							***		***
11	위장조영촬영기기
12	유방촬영기기
13	초음파영상진단기
14	산부인과용 진료대							***		***
15	질경							***		***
※ “비고”란에는 장비가 탑재된 차량의 등록번호를 적습니다. ※ “***” 부분은 적지 않습니다.

3) 출장검진 차량 현황
일련 번호	자동차 등록번호	최초등록일 (연월일)	차종	용도	차명	연식	차대번호
소유자 성명 (명칭)	소유자 주민(사업자)등록번호	소유자 주소(소재지)	검사유효기간 (연월일 ~ 연월일)
※ 자동차등록증 상의 차량 정보를 적습니다. ※ “***” 부분은 적지 않습니다.
5. 검체검사 위탁 및 장비 공동이용
□ 검체검사 위탁	검체수탁 기관명 (수탁기관기호)	( )	위탁검사 (아래의 위탁검사 번호기재)	( )
( )	( )
( )	( )
※ 검체검사 위탁 항목 (해당항목 "O" 표기) 1. 혈색소( ), 공복혈당( ), 총콜레스테롤( ), HDL콜레스테롤( ), 트리글리세라이드( ), AST(SGOT)( ), ALT(SGPT)( ), 감마지티피(γ-GTP)( ), 혈청 크레아티닌 검사( ) 2. B형 간염표면항원( ), B형 간염표면항체( ), C형 간염항체 검사( ) 3. 병리위조직검사( ) 4. 혈청알파태아단백검사(간암) ( ) 5. 분변잠혈반응검사( ), 병리대장조직검사( ) 6. 자궁경부세포검사( ) 7. 그 외 검체검사 위탁( )
□ 장비 공동 이용	의료기관명 (요양기관 기호)	( )	대표자 성명
( )
( )
※ 참고: 「건강검진기본법 시행규칙」 별표 1 일반검진기관 지정기준 비고 2 및 비고 3
6. 공휴일 검진
실시구분	공휴일 검진실시
일요일	일반( )	영유아( )	구강( )	위암( )	대장암( )	간암( )	유방암( )	자궁 경부암( )
1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )	1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )	1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )	1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )	1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )	1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )	1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )	1주( ) 2주( ) 3주( ) 4주( ) 5주( ) 전체( )
일요일 이외	일반( )	영유아( )	구강( )	위암( )	대장암( )	간암( )	유방암( )	자궁 경부암( )
※ 공휴일은 「관공서의 공휴일에 관한 규정」 제2조에 따른 공휴일을 의미합니다.

7. 행정업무 담당(검진예약, 접수, 청구 등)
담당 부서			전화번호
행정책임자 성 명			담 당 자 성 명
※ 검진대상자가 예약할 수 있는 전화번호(검진 안내용) 및 담당자를 적습니다.
8. 그 밖의 사항(실시주기 외 O/X 표기)
항 목		해당 여부		항목		해당 여부
1. 임상정도관리협회 가입 여부				5. 근무시간 이전 검진 여부
2. 내부정도관리 실시 여부				6. 자체 검진기관(자체 사업장만 검진)
3. 내부정도관리 실시 주기		일		7. 운전면허 적성검사 실시 여부주1)
4. 자체 청구프로그램 사용기관
주1) 「도로교통법 시행령」 제45조에 따른 적성검사를 희망하는 기관도 적습니다.