[별지 제1호서식]					(앞쪽)
근로조건 위반 손해배상 청구 신청서								처리기간
								30일
신청인	①성명		②주민등록번호
	③주소	(전화 : )
	④사업장명			⑤근무부서
	⑥종사업무			⑦입사일			년 월 일
피신청인	⑧사업장명			⑨사업의 종류
	⑩대표자명			⑪주민등록번호
	⑫근로자수			⑬전화번호
	⑭소재지
⑮신청이유 및 청구금액
「근로기준법」 제19조제2항과 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상 청구를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회 위원장 귀하
구비서류 : 1. 근로계약서 사본 2. 사용자가 근로조건을 위반하였다는 사실을 증명하는 자료								수수료
								없음
※ ⑮란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ "⑮신청이유 및 청구금액"란 기재요령 근로계약 당시의 근로조건과 입사 이후의 근로조건 및 손해배상 청구금액 등을 구체적으로 적어야 합니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						노동위원회
	신청서						▶	접수 (사무국)
	▲
								▼
		통보						확인·검토 (심사담당)
								▼
								심의·의결 (심판위원회)