[별지 1호서식] <개정 2010.6.10>
	(앞쪽) (이 문서는 전자신청이 가능합니다)
등록신청서	□ 고엽제후유(의)증환자		처리기간
□ 고엽제후유증환자 유족	90일
□ 고엽제후유증 2세환자
성 명		주민등록번호	-
주 소	(전화 )
입 대 일 자		계 급
군 별		군 번
질 병 명	1.	2.	3.
복 무 기 록
소속부대(중대까지)	복무기간	복무장소	직 책
유족 및 가족 사항(신청인을 포함합니다)
고엽제후유(의)증 환자 등과의 관계	성 명	주민등록번호	학 력	직 업	월 소 득 (천 원)
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「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행령 제2조에 따라 위와 같이 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
	지방보훈청장	귀하
	보훈지청장
※ 구비서류: 뒤쪽 확인	수수료
없음
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
신청인(대표자) 제출서류	담당공무원 확인사항 ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
<등록신청 시 제출서류> 1. 고엽제후유(의)증환자로 등록하려는 경우: 「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률」 제5조제1항 또는 제2항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 2. 고엽제후유증 2세 환자로 등록하려는 경우: 「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률」 제5조제3항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 3. 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 등록하려는 경우: 사망진단서ㆍ진료기록 등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망한 것을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류 1통	주민등록표초본(병역사항을 포함합니다) 또는 병적증명서[고엽제후유(의)증환자로 등록하려는 경우만 해당합니다]
<고엽제후유증환자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증 2세 환자로 상이등급 또는 장애등급 판정을 받은 사람, 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 결정ㆍ등록된 경우 제출서류> 1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 2. 사진(3센티미터×4센티미터) 1장	주민등록표등본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신 청 인	처 리 기 관
관할 지방보훈청 또는 보훈지청	각군본부	보훈병원	보훈심사위원회
	(복무ㆍ확인의뢰)				※ 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족 또는 고엽제후유증 2세환자만 해당합니다.
	신 청 서			접수				▶	사실확인
◀
			(복무사실통보)
	검진의뢰서 작성
	(검진의뢰)
▼
		(검진결과통보)		검진			심의ㆍ의결
					▲
	통지	◀		결정ㆍ등록	◀
			(심의의뢰)
			▲
			(심의결과통보)
재 확 인 (장애등급) 신체검사	신 청 사 유
최종 신체검사결과	일 자		(지)청장 소견	승 인	불승인
심사위원소견		사 유
접수	일 자	번 호	결재	담 당	과 장	(지)청장