■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2011.4.15>
아동보호구역 지정신청서
접수번호		접수일					처리기간	2일
신청시설	시설명				시설장[도시공원 관리자(대표자)] 성명
	시설 소재지
	보호 아동수 (명)				교사수 (명)
	지정신청 구역
「아동복지법」 제9조의2, 같은 법 시행령 제4조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 아동보호구역 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
유치원 ㆍ 초등학교 ㆍ 특수학교 ㆍ 보육시설 ㆍ 도시공원 주변 약도
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]