[별지 제1호서식] <개정 2009.8.13>					(앞쪽)
안전진단 요청서									처리기한
									30일
신청인	추진위원회의 명칭		조합설립추진위원회
	대표자	성명			생년월일
		주소	(전화) -
	주된사무소의소재지		(전화) -
기존 건축물	대지위치
	사업계획승인일					사용검사일
	착공일					준공일
	설계자					시공자
	대지면적		㎡			건축면적		㎡
	연면적		㎡			용적률		%
	동수					세대수
	구조방식					난방방식
	동고유번호		동명칭및번호	연면적 (㎡)		동고유번호		동명칭및번호		연면적 (㎡)
신청사유
「도시 및 주거환경정비법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 안전진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인 대표 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
※ 첨부서류 1. 사업지역 및 주변지역의 여건 등에 관한 현황도 2. 결함부위의 현황사진
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				시·군·구(안전진단 담당부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						현지조사및검토		◀			▶	시·도지사 사전평가(필요시)
								◀			▶
						▼
	통지	◀				실시여부결정		◀
						▼
						안전진단기관지정
						▼
						안전진단실시
						▼
						안전진단결과검토 (필요시)		(한국시설안전기술공단, 한국건설기술연구원)
						▼
	통지	◀				주택재건축시행 여부결정