■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.11.18>
역사문화환경 보존지역의 문화재 보존 영향 여부 검토의견서
(앞쪽)
대상문화재	종 류		명 칭		지정번호	제 호
사 업 개 요	사업명
위 치		문화재 외곽 경계로부터의 거리	m
내 용
문화재 입지 현황 분석 (뒤쪽 참조)	해당 문화재의 특성
해당 문화재 소재지 및 주변 개발 현황
그 밖의 문화재 특이사항
검 토 항 목	해당 여부
1. 해당 국가지정문화재의 경관을 저해할 우려가 있는 건축물 또는 시설물을 설치ㆍ증설하는 행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
2. 해당 국가지정문화재의 보존에 영향을 줄 수 있는 소음ㆍ진동 등을 유발하거나 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지 또는 열 등을 방출하는 행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
3. 해당 국가지정문화재의 보존에 영향을 줄 수 있는 지하 50미터 이상의 굴착행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
4. 해당 국가지정문화재의 보존에 영향을 미칠 수 있는 토지ㆍ임야의 형질을 변경하는 행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
5. 국가지정문화재가 소재하는 지역의 수로의 수질과 수량에 영향을 줄 수 있는 수계에서 하는 건설공사 등의 행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
6. 국가지정문화재와 연결된 유적지를 훼손함으로써 국가지정문화재 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
7. 천연기념물이 서식ㆍ번식하는 지역에서 천연기념물의 둥지나 알에 표시를 하거나, 그 둥지나 알을 채취하거나 손상시키는 행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
8. 그 밖에 국가지정문화재 외곽 경계의 외부지역에서 하는 행위로서 문화재청장 또는 해당 지방자치단체의 장이 국가지정문화재의 역사적ㆍ예술적ㆍ학술적ㆍ경관적 가치에 영향을 미칠 우려가 있다고 인정하여 고시하는 행위인가?	[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
종합의견 (영향 여부에 대한 판단 이유를 구체적으로 기재)	영향 여부: [ ] 있음, [ ] 없음
「문화재보호법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 역사문화환경 보존지역에서 시행하려는 건설공사가 문화재 보존에 영향을 미치는지에 대한 검토의견을 작성합니다.
년 월 일
작성자	성 명 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
문화재입지 현황분석란 작성방법
(이 내용은 건축 허가신청서를 보고 담당 공무원이 사전 작성하며 관계 전문가가 객관적으로 판단할 수 있도록 구체적으로 작성하기 바랍니다.)
내 용	작성 방식
해당 문화재의 특성	문화재의 재질(석조, 목조, 매장문화재, 동식물 등), 문화재 이전 여부, 향후 복원가능성 등
해당 문화재 소재지 및 주변 개발 현황	문화재가 있는 지역의 현황(지형, 교통, 도로 여부), 입지, 면(面)문화재에 포함된 점(點)문화재 여부, 문화재를 둘러싸고 있는 주변 여건(용도구역, 도시계획 등), 주변에 이미 조성된 마을 현황, 주거환경 등
그 밖의 문화재 특이사항	그 밖에 사업신청지와 문화재의 관계(정면, 배면, 시야를 가리는지 여부), 주변의 기존 현상변경 등의 허가 여부