[별지 제1호서식] <개정 2010.9.1>							(앞면)
외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서
① 사업장		명 칭				관리번호
		소재지
② 가입자		성 명				외국인등록번호
		주 소
		전화번호
		국 적				체류자격
「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 장기요양보험 가입제외를 신청합니다. . . . 신청인(가입자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류	담당직원 확인사항 (담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명 중 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(가입자) (서명 또는 인)
*접수번호					*접수일						수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷면)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.(처리기간은 3일 정도 소요됩니다)
신청인				접수 및 처리(국민건강보험공단)
	신청서 제출				▶	신청서 접수 및 확인			▶	신청서 처리
								▼
	수령		◀							적용제외 확인 및 통지
<작성요령 및 유의사항>
①: 신청인을 고용하고 있는 사업장의 명칭과 소재지 주소를 적습니다. ②: 신청인(가입자)의 "성명", "외국인등록번호"란에는 신청인(가입자)의 외국인등록증 상의 성명 및 외국인등록번호를 적고, "전화번호"란에는 신청인(가입자)의 자택전화번호 및 휴대전화번호를 적고, "국적" 및 "체류자격"을 적습니다.