[별지 제1호서식] (규칙 제4조 관련) <개정 2010.10.25>
정보공개청구서
접수 번호	접수일
청구인	성명(단체명 및 대표자 성명)	주민등록(여권ㆍ외국인등록)번호
주소(소재지)	사업자(법인ㆍ단체)등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
청구 내용
공개 형태	[ ]열람ㆍ시청	[ ]사본ㆍ출력물	[ ]전자파일	[ ]복제ㆍ인화물	[ ]기타( )
수령 방법	[ ]직접방문	[ ]우편	[ ]팩스전송	[ ]전자우편	[ ]기타( )
수수료	[ ]감면 대상임	[ ]감면 대상 아님
감면 사유
「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제10조제1항 및 「선거관리위원회 정보공개규칙」 제4조에 따라 위와 같이 정보의 공개를 청구합니다.
	장년 월 일
	청구인		(서명 또는 인)
(○ ○ ○ 선거관리위원회) 귀중
유의사항
수수료 감면 사유란은 「선거관리위원회 정보공개규칙」 제17조제3항에 따라 수수료 감면 대상에 해당하는 경우에 기재하며, 감면 사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하시기 바랍니다.
접수증
접수 번호	청구인 성명
접수 부서	접수자 성명 (서명 또는 인)
귀하의 청구서는 위와 같이 접수되었습니다.
		년 월 일
	○ ○ ○ 선거관리위원회
주) 소속기관의 경우 “○ ○ ○ 선거관리위원회”를 “소속기관”으로 고쳐 사용한다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]