[별지 제1호서식] <개정 2005.8.4>
추천서 「선거관리위원회법」제4조제2항의 규정에 의하여 다음과 같이 ○○시(도)선거관리위원회 위원으로 추천합니다. 추천자명단
성명	주민등록번호	주소	비고
첨부 : 본인승낙서 또는 본인승낙 및 비당원확인서 년 월 일
○○지방법원장				직인
중앙선거관리위원회 귀중