■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2011.4.15>
아동보호신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.					(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간	7일
신청인	성명					생년월일
	주소					전화번호(휴대전화)
	직업					월수입 원
	재산	부동산 [대지 : ㎡] [건물 : ㎡] [기타 : ]
		동산 원				거주 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명			생년월일		직업
	관계	성명			생년월일		직업
	관계	성명			생년월일		직업
	관계	성명			생년월일		직업
희망아동	성별 [ ]남 [ ]여		연령 세		기타 희망사항
	지정아동	성명				주민등록번호
		관계				시설명(소재지)
		전화번호(이동전화번호)
		주소
	보호구분	[ ]무료대리양육 [ ]유료대리양육 [ ]무료위탁보호 [ ]유료위탁보호
「아동복지법 시행령」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 아동보호를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	없 음							수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
주소 약도
신청절차
신청인			처리기관 (담당부서)
			시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (아동복지 담당부서)
	신청자 작성		▶	접수
				▼
				검토
				▼
				• 신청인 가정조사 • 보호대상 아동조사
				▼
	통보	◀		결재