[별지 제1호의2서식] <개정 2010.2.24>					(앞 쪽)
① 신청구분		□ 장기요양인정 신청서 □ 장기요양인정 갱신신청서 □ 장기요양등급 변경신청서 □ 장기요양 급여종류·내용 변경신청서
신청인 (본인)		② 성명		③ 주민등록번호					-
		④ 주민등록지
		⑤ 실제거주지
		⑥ 전화번호				휴대전화
보호자		⑦ 성명		⑧ 신청인 과의 관계					⑨ 전화번호
대리인		⑩ 성명		⑪ 주민등록번호					-
		⑫ 주소
		⑬ 전화번호					휴대전화
		⑭ 유형	1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: )
			2. 사회복지전담공무원				3. 시장·군수·구청장이 지정한 자
⑮ 변경신청 시 사유
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류	1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류·내용변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서
[(210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 30일 정도 소요됩니다).
신청인	접수 및 처리(국민건강보험공단)
신청서 제출 장기요양급여 이용 방문조사 및 등급판정 장기요양등급 등 결과통보 신청서 접수 및 확인
<작성요령 및 유의사항>
①: 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ●치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23) ●매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 변경하려는 경우 ②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑩～⑬: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑭: 대리인의 유형을 1～3 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ⑮: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. <유의사항> 장기요양인정, 갱신, 등급변경신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다.