■ 축산물 위생관리법 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2014.2.19>
안전관리인증	[ ] 작업장	(HACCP)	[ ] 인증	신청서
[ ] 업 소
[ ] 인증연장
[ ] 농 장
접수번호		접수일자	처리기간	인증: 60일 인증연장: 120일
신청인	영업허가(신고ㆍ등록)번호	영업허가(신고수리ㆍ등록) 년 월 일
작업장(업소ㆍ농장) 명칭	전화번호
소재지	본사
공장(농장)
대표자 성명		생년월일
관리 책임자		생년월일
HACCP 적용 업종 또는 가공품의 유형
「축산물 위생관리법」	[ ] 제9조제3항	및 같은 법 시행규칙	[ ] 제7조의3제1항	에 따라 HACCP
[ ] 제9조의2제2항	[ ] 제7조의5제3항
([ ] 작업장 [ ] 업소 [ ] 농장)으로 ([ ] 인증 [ ] 인증연장)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
축산물안전관리인증원장 귀하
첨부서류	인증신청의 경우	가. 영업 허가증 또는 신고필증 사본(농업인인 경우에는 축산업 허가증 또는 등록증 사본이나 그 밖에 가축을 사육하는 농업인임을 확인할 수 있는 서류) 나. 영업자ㆍ종업원ㆍ농업인의 교육훈련 수료증 사본 다. 최근 3개월간의 생산 또는 영업 실적. 다만, 3개월간의 실적이 없는 경우에는 최근 1개월간의 생산 또는 영업 실적으로 갈음할 수 있다. 라. 「축산물 위생관리법」 제9조제1항에 따른 안전관리인증기준을 적용하기 위한 위생관리프로그램 및 1개월 이상의 운용실적 마. 업종별 또는 품목별 자체안전관리인증기준 및 1개월 이상의 운용실적	수수료 「축산물 위생관리법」 제41조 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 축산물안전관리인증원장이 정하는 수수료
인증연장 신청의 경우	가. 영업 허가증 또는 신고필증 사본(농업인인 경우에는 축산업 허가증 또는 등록증 사본이나 그 밖에 가축을 사육하는 농업인임을 확인할 수 있는 서류) 나. 인증서 사본
처리절차
신청서		▶	접수		▶	서류 검토 및 현장 조사		▶	평가ㆍ판정		▶	인증서 작성		▶	인증서 발급
신청인		축산물안전관리인증원		축산물안전관리인증원		축산물안전관리인증원		축산물안전 관리인증원		축산물안전관리인증원
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]