[별지 제10호서식] <신설 2009.8.25>	(앞쪽)
보훈번호		□재심		신체검사 신청서	처리기간
□재분류		1일
성명		주민등록번호	-
주소		전화번호 (휴대전화)	( )
전ㆍ공상등 확인상이처
신체검사 결과	최초 신체검사	최종 신체검사
검사일		검사일
종합판정	급 항 호	종합판정	급 항 호
등급 및 분류번호	급 항 호 급 항 호 급 항 호	등급 및 분류번호	급 항 호 급 항 호 급 항 호
심사위원 소견
신청사유
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제15조 및 제17조에 따라
	재심		신체검사를 신청합니다.
재분류
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장	귀하
보훈지청장
지방보훈청장 또는 보훈지청장소견	승인ㆍ불승인	사유
구비서류	없음	수수료
없음
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신청인							접수 및 처리기관
								지방보훈청 또는 보훈지청(보상과)
			신청						▶	접수
			▲
										▼
		결과안내				◀				심사결정