[별지 제10호서식]
제 호
가축인공수정소신고필증
	성 명 :			생년월일 :
	주 소 :
	명 칭 :
	소 재 지 :
「축산법」 제17조에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.
년 월 일
					시 장 군 수 자치구구청장		[인]
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)