■ 고용보험법 시행규칙[별지 제10호서식] <개정 2011.1.3>
근로자 고용보험 피보험자격 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 14일
신고인	①성 명	②주민등록번호							-
③주 소 (전화번호: )
사업장	④사업장관리번호 또는 하수급인관리번호 (건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)	⑤명 칭
⑥소재지 (전화번호: 휴대전화: )
⑦대표자
⑧신고사항	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내용확인(일용근로자만 해당함)
⑨근로내용 확 인 (일용근로자만 해당함)	구분	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
월
월
월
「고용보험법 시행령」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제5조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류	근로계약서, 급여통장, 소득금액증명원, 급여명세서 등 고용관계를 확인할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성요령
1. ① ~ ③란은 신고인에 관한 해당 사항을 적습니다. 2. ④ ~ ⑦란은 사업장에 관한 해당 사항을 적습니다. 3. ④란은 해당사업장의 사업장관리번호나 하수급인관리번호를 적습니다(관리번호를 알고 있을 경우에만 해당함). 4. ⑤ㆍ⑥ㆍ⑦란의 사업장 명칭, 소재지 및 전화번호, 대표자를 정확히 적으시기 바랍니다. 5. ⑧란은 신고이유 및 고용관계 사실에 관한 사항을 상세히 적습니다(예: 신고목적, 입ㆍ퇴사일, 담당업무, 퇴사사유, 월임금 등). 특히 일용근로자[“1일 단위로 근로계약을 체결하는 자(묵시적 계약 체결 포함)” 또는 “근로계약기간이 1개월 미만인 자”를 말합니다]는 근로를 제공한 기간 동안의 근로일수, 일평균근로시간, 지급받은 임금총액을 반드시 적습니다. 6. ⑨란은 근로제공일자를 적되 기재란이 부족할 경우 별지를 사용하시기 바랍니다. 7. 구비서류는 신고사항에 적은 내용을 증명할 수 있는 자료【예: 근로계약서, 임금명세서, 사업주가 확인한 고용보험 피보험자 이직확인서(별지 제9호서식) 등】를 말하며 그 적은 내용이 불명확하거나 증명 자료가 불분명하여 신고내용이 확인되지 아니하면 불리한 결과가 발생할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.
처리절차
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 고				▶	접 수
						(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
						(고용센터)
						▼
						결 재
						(청장ㆍ지청장)
						▼
	통 보	◀				전산입력
				(고용센터)