[별지 제10호서식]

보상결정통지서(기각용)

접수번호 :         특보위          보상     제      호

성명 :

주소 :

1. 귀하의 보상금등의 지급신청에 대하여 별첨 보상결정서 정본과 같이 기각결정되었음을 알려드립니다.

2. 위원회의 보상결정에 대하여 이의가 있는 경우에는 재심신청서 1부를 작성하여 별첨 보상결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 위원회에 재심을 신청할 수 있으며, 재심신청을 하지 아니하고 곧바로 행정소송을 제기하고자 하는 경우에는 보상결정서 정본을 송달받은 날부터 60일 이내에 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

첨부

1. 보상결정서 정본 2부

2. 재심신청서 용지 1부

년        월         일

특수임무수행자보상심의위원회  ꃡ

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))