■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
소득ㆍ재산 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.
성명1)
소득사항	보훈급여금 등 (간호ㆍ조정수당 제외)			담당 공무원 기재
	재산 소득	임대소득		원	원	원	원
		이자소득		자산 조회결과 적용
		연금소득		금융재산 조회결과 적용
	근로 소득	상시근로		원	원	원	원
		일용근로		원	원	원	원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)		원 ( )	원 ( )	원 ( )	원 ( )
		임업소득		원	원	원	원
		어업소득		원	원	원	원
		기타(자영업)		원	원	원	원
	기타 소득	사적이전소득 (무료임대)		원	원	원	원
		공적이전소득2)		자산 조회결과 적용
		기 타 (지자체지원금등)		원	원	원	원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)			자산 조회결과 적용		토지	자산 조회결과 적용
	선 박			자산 조회결과 적용		임목재산	자산 조회결과 적용
	항공기			자산 조회결과 적용		어업권	자산 조회결과 적용
	자동차			차량명( ), 용도 [ ] 생업용 [ ] 보철용 [ ] 자가용
	임차보증금			전ㆍ월세보증금( 백만원), 상가보증금( 백만원), 기타( 백만원)
	금융재산			금융재산 조회결과 적용
	동 산			소( 마리, 원),돼지( 마리, 원)		분양권	원
				기타 가축( 마리, 원),종묘( 원)		조합원입주권	원
				기계ㆍ기구류( 원),기타( 원)		회원권	자산 조회결과 적용
부채	금융기관 대출금			금융재산 조회결과 적용		금융기관 외 기관 대출금	원
	임대보증금			원
	공증사채			판결문, 화해, 조정조서에 의한 사채( 원)
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제15조제1항ㆍ제25조제4항, 같은 법 시행령 제16조ㆍ제31조 및 같은 법 시행규칙 제7조ㆍ제12조에 따라 신고서를 제출합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장			귀하
1) 별지 제9호서식 또는 제16호서식에 작성한 신청인 및 부양의무자 중 소득이 있는 사람의 성명 ＊ 대상자가 4명을 초과하는 경우 신고서를 추가로 작성합니다. 2) 공적이전소득: 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여와 그 밖의 금품
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)