[별지 제10호서식] <개정 2011.9.30>	(앞 쪽)
요양기관현황통보서 (※란은 기록하지 않습니다) ※ 지역코드( )
※①요양기관기호									※표시과목 ( )	②사업자등록번호 또는 고유번호				-			-
③요양기관명		④개설신고(허가) 일자	년 월 일	⑤개설신고(허가)번호
⑥개설자 (대표자)		주민등록 번 호							-	⑦ 면허 번호		⑧ 전문의 자 격 종 별		⑨ 전문의 자 격 번 호		⑩종 별
01 종합병원 02 병원 03 의원 04 치과병원 05 치과의원 06 조산원 07 보건기관 28 요양병원 90 한의과대학부속한방병원 91 국립병원한방 진료부 92 한방병원 93 한의원
구 분	⑪우편번호	⑫소 재 지 (주소)	⑬전화번호	※ ⑭입원환자 간호관리료 등급, 입원환자 식대 및 중환자실 관련 현황통보서 등 (보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 별도 제출함)
요양기관	□□□ - □□□
FAX)
개설자 (대표자) 집주소	□□□ - □□□	⑪	집)
HP)
⑮개설자(대표자) E-mail 주소		청구S/W업체명(P/G명)
⑰설립구분	01 국립	03 공립	04 학교법인	05 특수법인	06 종교법인	07사회복지 법인	08 사단법인	09 재단법인	10 회사법인	11 의료법인	12 개인	13 군병원	14 기타	※ 해당 신청란에 (V) 표시
요양급여비용수령금융기관	금융기관명	예금주	계좌번호
시 설 현 황
구 분	신고 (허가) 총병상	입 원 병 실 (신고·허가사항)	특 수 진 료 실 등
계	일반입원실	정신과폐쇄	중환자실	격리 병실	무균 치료실
상급	일반	상급	일반	성인 소아	신생아	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인 공 신장실	물 리 치료실	강 내 치료실	방사선 옥 소	낮병동
병 실
병 상
기 타	조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ · 무□)	혈 액 은 행 (유□ · 무□)	임 상 검 사 실 (유□ · 무□)	모 자 동 실 (유□ · 무□)
▣ 「의료법 시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함 ▣ 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말함 ▣ 신고(허가)총병상에 특수진료실 등이 포함된 경우 ‘비고’란에 별도 내용 기록 ▣ 입원병실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기록	비고
운 영 현 황
1. 의약분업예외지역기관( ) 2. 응급의료기관( ) 3. 공동이용기관 ( ) 4. 개방병원기관 ( ) 5. 가정간호실시기관( ) 6. 인공와우기관 ( ) 7. 촉탁기관( ) 8. DRG기관 ( )
▣ 신청대상 번호란 ( )에 ∨ 표시로 구분함. 구비서류는 아래의 1～8번 해당하는 서류를 첨부하여야 함. 1. 의약분업예외지역 관련 지정통보 문서 사본 2. 응급의료기관 지정서 사본 3. 공동이용계약서 사본 4. 개방병원이용계약서 사본 5. 가정간호 전담부서 운영관련 사본 6. 인공와우기관 인력(시술경험자), 시설 및 장비 현황 사본 7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 8. 질병군 진료 요양기관 지정신청서
인 원 현 황 총 명 (정신보건전문요원 제외)
01	의사	계	명	04	조산사	명	13	치위생사	명
일반의	명	05	간호사	계	명	14	의무기록사	명
인턴	명	간호사	명	15	동위원소취급자(일반)	명
레지던트	명	가정전문간호사	명	16	동위원소취급자(특수)	명
전문의	명	보건전문간호사	명	17	방사선취급감독자	명
(조혈모세포이식 담당 의사)	명	마취전문간호사	명	18	영양사	명
02	치과의사	계	명	정신전문간호사	명	19	조리사	명
일반의	명	06	간호조무사	명	20	사회복지사	명
인턴	명	07	약사	계	명	21	조혈모세포이식담당자	명
레지던트	명	약사	명
전문의	명	한약사	명
03	한의사	계	명	08	임상병리사	명
일반의	명	09	방사선사	명	25	정신보건 전문요원	계	명
인턴	명	10	물리치료사	명	정신보건간호사	명
레지던트	명	11	작업치료사	명	정신보건임상심리사	명
전문의	명	12	치과기공사	명	정신보건사회복지사	명
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 요양기관현황을 통보합니다. 년 월 일 개 설 자 (대표자): (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
○ 구비서류: 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부 ※ 보건소·보건의료원·보건지소 및 보건진료소의 경우는 제외합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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진료과목 현황 총 과목																										요양기관명
코드	진료과목	전문의		레지 던트	계	코드	진료과목	전문의		레지 던트	계	코드		진료과목	전문의		레지 던트	계	코드	진료과목		전문의	레지 던트	계		코드	진료과목	전문의		전문 수련의	계
01	내 과	ⓐ			명	11	소아청소년과	ⓐ			명	21		재 활 의 학 과				명	50	구 강 악 안 면 외 과				명		80	한 방 내 과				명
								ⓑ
		ⓑ
								ⓒ
02	신 경 과				명	12	안 과				명	22		핵 의 학 과				명	51	치 과 보 철 과				명		81	한 방 부 인 과				명
03	정 신 과			ⓐ	명	13	이 비 인 후 과				명	23		가 정 의 학 과				명	52	치 과 교 정 과				명		82	한 방 소 아 과				명
				ⓑ
04	외 과				명	14	피 부 과				명	24		응 급 의 학 과				명	53	소 아 치 과				명		83	한 방 안 · 이 비 인 후 · 피 부 과				명
05	정 형 외 과				명	15	비 뇨 기 과				명	25		산 업 의 학 과				명	54	치 주 과				명		84	한 방 신 경 정 신 과			ⓐ	명
																														ⓑ
06	신 경 외 과				명	16	영 상 의 학 과				명	26		예 방 의 학 과				명	55	치 과 보 존 과				명		85	침 구 과				명
07	흉 부 외 과				명	17	방사선종양학과				명								56	구 강 내 과				명		86	한 방 재 활 의 학 과				명
08	성 형 외 과				명	18	병 리 과				명								57	구 강 악 안 면 방 사 선 과				명		87	사 상 체 질 과				명
09	마취통증의학과				명	19	진단검사의학과				명								58	구 강 병 리 과				명		88	한 방 응 급 과				명
10	산 부 인 과				명	20	결 핵 과				명								59	예 방 치 과				명
▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트, 전문수련의 자격종별에 따른 인원만 기록 ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)하여 기록하고, 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로 구분(ⓐ1-2년차, ⓑ3년차)하여 기록 ▣ 내과전문의는 감염내과전문의를 구분(ⓐ총인원수, ⓑ감염내과전문의)하여 기록하고, 소아청소년과 전문의는 감염소아과, 내분비 전공으로 구분(ⓐ 총인원수, ⓑ감염소아청소년과전문의, ⓒ내분비학전공)하여 기록, 내과 및 소아청소년과의 계는 ⓑ와 ⓒ를 제외하고 기록
의료인 등 인원현황 총________명
면허종별			성명			주민등록번호			면허번호				자격종별			자격번호					입사일자				근무형태				비고
▣ 현황에 적는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원으로 한정함. 다만, 요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사, 임상병리사를 포함하여 제출 ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기록하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기록 ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기록하고, 한방의 경우 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로 기록(자격종별란에 "레지던트" 또는 "전문수련의"의 전공과목 기록) ▣ "비고" 에는 동통재활분야 등 해당교육을 이수한 경우에는 "○○○해당교육 이수"라고 기록 ▣ 구비서류: 면허증, 자격증, 교육이수증, 세부전문의자격증 사본 1부 다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원, 세부전문의 자격증과 동위원소취급자(일반, 특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출함