[별지 제10호서식]

제     호

응급의료시설설치신고필증

기관명 :

소재지 :

대표자성명 :

응급의료에관한법률시행규칙 제23조제2항의 규정에 따라 응급의료기관으로 지정받지 아니한 의료기관으로 응급의료시설의 설치신고를 하였음을 증명함.

년      월      일

시장·군수·구청장     [인]

210mm×297mm

(보존용지(1종)120g/㎡)