[별지 제10호서식] <개정 2010.2.24>
발급번호: 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서
수급자	성명		주민등록번호				-
	장기요양등급		장기요양 인정번호
	주소
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성명		신청인과의 관계					전화번호
대리인	성명		주민등록번호					-
	유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원		3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
	주소
	전화번호	(휴대전화)
비용 부담주체	시ㆍ군ㆍ구				협약번호
급여개시일자
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. . . . 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (인) 장기요양기관장 귀하 ※ 시ㆍ군ㆍ구 담당과: 담당자: 전화번호:
<입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호:
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]