■ 경범죄 처벌법 시행규칙 [별지 제10호서식]
즉결심판사범 적발보고서 수신: 경찰서장ㆍ해양경찰서장 제 - 호 전산: (경찰서ㆍ해양경찰서)
출석	일시	년 월 일 시 분까지	서장
장소	지방법원 지원 시ㆍ군법원 즉결심판법정
피의자	성명		나이		주민등록번호	-	성별:	남ㆍ여	직업
주소		전화번호		과장
등록 기준지
위반	일시	년 월 일 시 분경
장소		계장
위반내용	위 피의자
취급자
적용 법조문
위의 내용을 피의자에게 읽어 준 결과, 사실과 같다고 하므로 서명ㆍ날인하게 하였습니다. 년 월 일 피의자 (인)
위와 같이 적발하여 즉결심판을 청구하고자 보고합니다. 년 월 일 검인 과
		지구대ㆍ파출소 (인)
증거관계
적발 경위: 증거물:	파란색
소속	경찰서 과 해양경찰서 파출소 (인)
비고
210mm×297m[백상지 80g/㎡]