■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2014.7.28>										EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다
특례(외국국적동포) 고용가능확인서([ ]발급 [ ]변경)신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일					처리기간		7일
주된 사업장 (사업주)	①고용보험사업장 관리번호					②사업자등록번호
	③사업장명					④대표자
사업장 개요	고용보험사업장 관리번호					⑤사업자등록번호(주민등록번호)
	⑥사업장명					⑦대표자
	소재지 □□□-□□□					연락처		전화번호
								휴대전화번호
								팩스
								전자우편
	⑧업종					사업내용
	상시 근로자 수 총 명					내국인근로자 / 외국인근로자 명 / 명
	가입 보험	[ ]고용 [ ]산재 [ ]건강 [ ]국민
신청 내용 (최초 신청시)	내국인 구인노력	구인 인원	명
		구인 직종	직종( ) 직무내용( ) ※구체적으로 적을 것
		구인 기간	( )일 ( ~ )
		고용센터 알선자 면접이력	면접 일시
			면접 대상자
			채용하지 않은 사유
	내국인 구인노력 외 발급요건 충족 여부	[ ]외국인근로자 도입 업종에 해당 [ ]내국인 구인신청일 2개월 전부터 고용허가서 발급일까지 내국인근로자를 고용조정으로 이직시키지 않았음 [ ]내국인 구인신청일 5개월 전부터 고용허가서 발급일까지 임금체불이 없음 [ ]고용보험 및 산업재해보상보험 가입 [ ]이미 고용한 외국인근로자에 대한 출국만기보험등 및 보증보험 가입
구인 사항	모집 인원	명			국적		1) 2)
	학력	최저: 최고:			자격면허		1)
	전공						2)
	연령	만 세 ~ 세			한국어 능력		[ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]관계없음
	기타 (경력 등)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
외국인근로자 구인 조건
근로 조건	근무 시간	<제조업, 건설업, 서비스업> 시 분 ~ 시 분 (8시간 기준 ) ※ 교대제([ ]2조2교대, [ ]3조3교대, [ ]4조3교대, [ ]기타) <농업, 축산업, 어업> 월 ( )시간	1일 평균 시간외근로 시간	시간
근로 계약 기간	( ) 개월
휴일 및 휴게시간	[ ]일요일 [ ]공휴일 [ ]매주 토요일 [ ]격주 토요일 기타( ) 휴게시간: 1일 ( 분)
임금 및 지급 방법	기본급	월(시간, 일, 주)급: ( )원
수습기간 중 임금	월(시간, 일, 주)급: ( )원(수습기간: [ ]1개월, [ ]2개월, [ ]3개월)
고정적 수당	( 수당 : 원), ( 수당 : 원)
월 통상임금	( )만원 (시간외 수당 등 제외) ※ 매월 정기적으로 지급하는 기본급 및 고정적인 수당
지급방법	[ ]직접 지불 [ ]통장 입금	지급일	매월 일
숙식 제공 여부	숙박	식사
숙박시설 제공 여부: [ ]제공 [ ]미제공 숙박비용 근로자 부담: [ ]부담 [ ]미부담	식사 제공여부: [ ]제공([ ]조식 [ ]중식 [ ]석식), [ ]미제공 식사비용 근로자 부담: [ ]부담 [ ]미부담
기 타
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제1항(같은 법 시행령 제20조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항)에 따라 위와 같이 특례고용가능확인서의 발급(변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부 서류	1. 외국인근로자를 고용할 수 있는 사업 또는 사업장에 해당함을 증명할 수 있는 서류 2. 외국인근로자 특례고용가능확인서 원본(특례고용가능확인서 변경 신청의 경우에만 제출합니다) 3. 고용할 수 있는 외국인근로자 수, 사업 또는 사업장의 업종ㆍ규모 등을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(특례고용가능확인서 변경 신청의 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
유의사항
1. 신청서 제출 후 내국인근로자 채용 또는 사정 변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지하기 바랍니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 특례고용가능확인서를 발급받아 동포를 고용하는 경우에는 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제19조제1항제1호에 따라 특례고용가능확인서 발급이 취소될 수 있으며, 같은 법 제20조제1항제2호에 따라 3년간 외국인근로자의 고용이 제한될 수 있습니다.
작성방법
1. ①~④란은 사업장이 1개인 경우에는 작성하지 않아도 됩니다. 특히 가사사용인이 특례고용가능확인서의 발급을 신청하는 경우에는 사업장 개요에서 ⑤란에는 세대주의 주민등록번호를, ⑥란의 사업장명 및 ⑦란의 대표자는 세대주 성명을 적기 바랍니다. 2. ⑧란의 업종은 업종코드설명집을 참고하여 적되, 그 업종의 세세분류까지 적어야 하고 업종 선택이 어려운 경우에는 담당자와 상담 후 적습니다.