[별지 제10호서식] <개정 2010.6.30>				(앞쪽)
특정공사 사전신고서						처리기간
						4일
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)		③생년월일
	④주소	(전화번호: )
⑤공사명칭
⑥공사장소재지		(전화번호: )
신고명세	⑦공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류
	⑧공사규모
	⑨공사에 사용되는 기계ㆍ장비의 종류, 형식 및 대수
	⑩특정장비를 사용하는 공사기간	년 월 일 ～ 년 월 일( 일간)
		작업개시	작업종료		실제작업일수
		시	시		일간
	⑪발주자의 성명(명칭) 및 주소(법인은 대표자 의 성명 및 주소)
	⑫현장 책임자의 성명 및 연락처	(전화번호 : )
「소음ㆍ진동관리법」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 특정공사를 실시하기 위하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류							수수료
1. 특정공사의 개요(공사목적 및 공사일정표 포함)							없음
2. 공사장 위치도(공사장의 주변 주택 등 피해 대상 표시) 3. 방음ㆍ방진시설의 설치명세 및 도면 4. 그 밖의 소음ㆍ진동 저감대책
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관(담당 부서)
				특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (소음ㆍ진동업무 담당 부서)
	신고					▶	접수
								(민원실)
							▼
							검토
							▼
	신고증명서 발급	◀					결재