■ 고용보험법 시행규칙[별지 제102호서식] <개정 2013.1.25>
［ ］육아휴직 ［ ］육아기 근로시간 단축							확인서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.										(앞쪽)
기본사항	①사업장관리번호					②사업장명
	③사업장소재지		□□□-□□□			(전자우편: 전화번호: 담당자: )
	④피보험자성명					⑤피보험자 주민등록번호
	⑥피보험자의 고용형태		[ ] 정규직 [ ] 비정규직 ([ ]기간제근로자, [ ]단시간근로자, [ ]파견근로자, [ ]기타)
⑦육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
⑧육아기 근로시간 단축에 따른 근로시간 변동			근로시간 단축 전 소정근로시간 총 시간
			근로시간 단축 후 소정근로시간 총 시간
⑨통상임금 (육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 시작일 기준)				산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급, 기타 통상임금 : 원
⑩산정기준 단위기간 동안의 소정근로시간 (육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 시작일 기준)				총 시간
⑪육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 기간 중 급여지급 내역				⑫피보험단위기간 산정대상기간 (휴직시작일 미포함)					⑬임금지급 기초일수
월		원		~					일
월		원		~					일
월		원		~					일
월		원		~					일
월		원		~					일
월		원		~					일
월		원		~					일
월		원		~					일
월		원		⑭통산피보험단위기간					일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지 않습니다. 년 월 일
근로자					(서명 또는 인)
「고용보험법」 제71조 또는 제74조제2항 및 같은 법 시행규칙 제118조에 따라 위와 같이 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 사실을 확인합니다.
확인자 사업장명 대표자					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

◎ 사업주는 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 확인서 작성ㆍ확인 등 모든 절차에 적극 협력하여야 합니다.

1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다.

2. ⑥란의 피보험자 고용형태 분류는 다음과 같습니다.

※ 기간제 근로자 : 기간의 정함이 있는 근로계약을 체결한 근로자

※ 단시간 근로자 : 1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자

※ 파견 근로자 : 파견사업주가 고용한 근로자로서 근로자파견의 대상이 되는 자

3. ⑦란은 사업주가 근로자에게 부여한 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 총 기간을 적습니다.

4. ⑧란의 육아기 근로시간 단축에 따른 근로시간 변동은 육아기 근로시간 단축 전 소정근로시간과 육아기 근로시간 단축 후 소정근로시간을 각각 적습니다.

5. ⑨란의 통상임금은 최초 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 시작일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급 근로자의 경우는 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 시작일 현재의 월 통상임금을 적고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 “○” 표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 적습니다.

※ 통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금산정지침」(고용노동부예규)참조
「통상임금산정지침」은 고용노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능합니다.

6. ⑩란의 소정근로시간은 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 시작일을 기준으로 ⑨란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장ㆍ야간ㆍ휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총 시간에서 제외하며,

- 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다.

7. ⑪란은 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 기간 중에 급여를 사업주가 지급하였을(지급예정인 경우 포함) 경우 해당기간별 지급금액을 적습니다.

8. ⑫란의 피보험단위기간 산정대상기간이란 재직기간 중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 각 월별로 구분하여 적되, 육아휴직 시작일 전날부터 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지 소급하여 적습니다.

- 근로자가 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 시작일 전 「근로기준법」 제74조에 따른 출산전후휴가를 부여받고, 이 휴가기간 중 사업주로부터 통상임금을 지급받은 기간은 피보험단위기간에 포함됩니다(예: 2002.11.30.까지 출산전후휴가를 사용하고, 2002.12.1.부터 육아휴직을 사용한 근로자에 대하여 사업주가 2002.10.31.까지 임금을 지급한 경우 2002.10.1~10.31., 2002.9.1~9.30., 2002.8.1~8.31., 2002.7.1~7.31.,ㆍㆍㆍ 등으로 기재).

9. ⑬란의 임금지급기초일수는 ⑫피보험단위기간 산정대상기간 중 "임금지급의 기초가 된 일수"를 말하며, 이 경우 "임금지급의 기초가 된 일수"에는 주휴일 등 현실적으로 근로하지 아니한 날이 포함될 수 있습니다.

※ 정확한 통상임금 산정을 위하여 해당 근로자의 임금대장(육아휴직(육아기 근로시간 단축) 시작일 기준으로 전후 3개월분) 또는 근로계약서 사본, 급여지급규정 등을 첨부하여 주시기 바랍니다.

10. ⑭란 통산피보험단위기간은 임금지급기초일수를 모두 더한 일수가 180일이 넘어야 합니다.