[별지 제102호서식]
보호해제의뢰서 문서번호 : 수신 : 제목 : 보호해제 의뢰
피보호자	1. 성명					성별
	2. 생년월일
	3. 국적			4. 직업
	5. 대한민국내주소
년 월 일 보호의뢰한 위 사람에 대하여 출입국관리법시행령 제 조의 규정에 의하여 보호해제를 의뢰합니다. 년 월 일 ○○출입국관리사무소장 □
23236-16111일 93.3.22 승인			210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)