■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호의2서식] <개정 2013.12.30>
출산전후(유산·사산)휴가 급여 대위 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 하시기 바라며, ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일					처리기간 : 14일
기본 사항	①사업장관리번호
	②우선지원 대상기업		[ ] 해당 [ ] 비해당				(「고용보험법 시행령」 제12조에 따름)
	③사업장 명칭
	④사업장 소재지		(담당자: ) (전자우편: , 전화번호: )
	⑤피보험자 성명				⑥피보험자 주민등록번호
⑦출산(예정)일			년 월 일		⑨출산전후(유산·사산) 휴가부여기간			년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
								년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
⑧영아의 주민등록번호								년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
								분할사용 여부 [ ] 아니오 [ ] 예
⑩임신기간(유산·사산휴가의 경우)					1. 11주 이내 2. 12주~15주 3. 16주~21주 4. 22주~27주 5. 28주 이상
⑪통상임금 (출산전후휴가등 시작일 기준)					산정기준: 시급, 일급, 주급, 월급(기타 ) 통상임금: 원
⑫산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가시작일 기준)					총 시간
근로자에게 준 휴가급여 등 지급액 (통상임금에 해당하는 금품)			첫 번째 30일		두 번째 30일			세 번째 30일
			( )원		( )원			( )원
출산전후휴가 급여 등을 대위하여 지급받을 계좌번호			은행/계좌번호 : (예금주: )
본 신청서의 기재사항은 사실과 다르지 아니하며, 「고용보험법」 제75조의2 및 같은 법 시행규칙 제121조의2에 따라 위와 같이 출산전후(유산·사산)휴가 급여를 대위 신청합니다. 년 월 일
출산전후(유산·사산)휴가 급여 대위 신청인 대표자(사업주)						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류		다음 각 호 중 어느 하나의 서류를 첨부하여야 합니다. 1. 사업주가 통상임금에 해당하는 금품을 근로자에게 지급한 사실을 증명할 수 있는 서류로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 가. 통장 사본 등 송금을 증명할 수 있는 자료 사본 1부. 나. 해당 근로자의 신분증 사본 1부와 통상임금에 해당하는 금품을 지급받았다는 해당 근로자의 사실확인서(근로자의 날인이 포함되어야 합니다) 1부. 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장 등) 사본 1부. 3. 주민등록표 등본 등 근로자와 자녀의 모자관계를 증명할 수 있는 서류 1부(출산전후휴가의 경우만 해당합니다). 4. 유산·사산휴가의 경우 유산이나 사산을 하였음을 증명할 수 있는 「의료법」 제3조에 따른 의료기관의 진단서(임신기간이 적혀 있어야 합니다) 1부.								수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여 대위 신청은 출산전후휴가(유산·사산휴가 포함) 종료일부터 12개월 이내에 하여야 합니다.

1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 적습니다.

2. ②란 우선지원 대상기업 해당 여부는 「고용보험법 시행령」 제12조에 해당하는 기업을 의미합니다.

※ 자세한 사항은 「고용보험법 시행령」 제12조를 참조하십시오.

3. 란의 휴가부여기간은 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 각각의 기간을 모두 기재합니다. 출산전후휴가를 분할하여 사용한 경우 분할사용 여부에 반드시 "예"라고 체크해야 합니다.

4. 란의 임신기간은 유산 또는 사산휴가를 부여받은 경우(정상 분만의 경우 기재 불필요) 임신기간(의료기관에서 발행한 진단서상 임신기간)을 적습니다.

5. 란의 통상임금은 최초 출산전후휴가등 시작일 기준의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급 근로자의 경우는 출산전후휴가 시작일 현재의 월 통상임금을 적고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우 해당 급여지급기준에 "○" 표시하고 해당 통상임금(주급, 일급, 시급)을 적습니다.

※통상임금: 「근로기준법 시행령」 제6조와 「통상임금산정지침」(고용노동부예규)참조

「통상임금산정지침」은 고용노동부홈페이지 <법령정보실-예규>에서 검색 가능

6. 란의 소정근로시간은 출산전후휴가등 시작일을 기준으로 란의 통상임금 산정기준 단위기간(일급인 경우 일, 주급인 경우 주, 월급인 경우 월 등)동안의 소정근로시간을 적되, 연장·야간·휴일근로시간 등은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하며,

- 시급 또는 일급일 경우에는 1일의 소정근로시간을 적되, 일 소정근로시간 및 1주간의 근무일수가 불규칙할 경우에는 이전 4주간을 통산하여 1일 평균 근로시간을 적습니다.

7. 란의 근로자에게 준 휴가급여 등 지급액은 출산전후(유산·사산)휴가 기간 중에 통상임금에 해당하는 금품을 사업주가 지급하였을 경우 해당 기간별 지급금액을 적고, 없으면 "없음"이라고 적습니다.

8. 란 계좌번호는 출산전후휴가 급여 등을 대위하여 지급받을 대표자(사업주)의 계좌번호를 적어야 합니다.