■ 고용보험법 시행규칙[별지 제106호서식] <개정 2013.1.25>

출산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여

[  ]지급

[  ]미지급

결정 통지서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

신청인

성명

생년월일

주소

휴가부여기간

신청일

결정내용

[  ] 지급(금액:                                 )

- 급여산출명세:

[  ] 미지급(미지급 사유:                            )

「고용보험법 시행규칙」 제122조제1항에 따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

지급안내

출산전후휴가 급여등은 귀하가 출산전후휴가 급여등 신청 시 적으신 계좌번호로 즉시 입금됩니다.

심사청구안내

1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다.

2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.

기안자(직위/직급)   서명

검토자(직위/직급)   서명

결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호

주소

/ 홈페이지 주소

전화번호 (  )

FAX번호 (  )

/ 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]