■ 고용보험법 시행규칙[별지 제108호서식] <개정 2013.1.25>

출산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 지급 제한, 반환명령 및 추가징수 결정 통지서

신청인

①성명

②생년월일

③주소

사업주

④회사명

⑤소재지

⑥지급중지 및 반환ㆍ추가징수
결정 사유

부정수급

⑦부정하게 지급받은 금액

⑧추가 징수금액

지급중지일 이후 지급액

⑩납부할 금액(⑦+⑧+)

납부방법

[   ] 일시납부             [   ] 분할납부(         회)

귀하에 대한 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여는 「고용보험법」 제77조에 따라 이를 지급제한(반환명령, 추가징수)하기로 결정하고, 같은 법 시행령 제103조 및 같은 법 시행규칙 제125조에 따라 위와 같이 통지하오니 위 납부할 금액을 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다.

년       월       일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

기안자(직위/직급)   서명     검토자(직위/직급)   서명      결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호             주소                           / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )                   / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]