[별지 제109호서식] <개정 1999.2.27>
법무부 년 월 일 심사결정서
용의자	성명 생년월일 국적 직업 대한민국내주소		성별 :
위 사람에 대한 조사를 마치고 심사한 결과 다음과 같이 결정한다. 다음
주문
사실및이유
적용법조
○○ 출입국관리사무소장 □ (출장소)
23236-05111일 99.1.22 승인				210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)