■ 고용보험법 시행규칙[별지 제109호서식] <개정 2013.1.25>

출산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 과오급 반환결정 통지서

신청인

①성명

②생년월일

③주소

사업주

④회사명

⑤소재지

⑥과오급 결정사유

⑦과오급으로 인한 반환금액

⑧납부방법

[   ] 일시납부             [   ] 분할납부(      회)

위 지급된 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 수급액은 「고용보험법」 제62조 및 제77조에 따라 징수하기로 결정하고, 같은 법 시행규칙 제125조제2항에 따라 위와 같이 통지하오니 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다.

년        월        일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

기안자(직위/직급)   서명     검토자(직위/직급)   서명     결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호             주소                            / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )                    / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]