■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2011.12.8> [시행일:2014.3.1] 첨부서류란 제2호
(어린이집의 원장·보육교사) 자격증 발급신청서
접수번호		접수일			처리기간	14일
신청인	사진(3cm×4cm)	성명	주민등록번호
현재 근무 어린이집 명칭 어린이집
주소
전화번호(휴대전화)	전자우편
자격 종류	어린이집 원장 ( ) 일반 ( ) 40명 미만 ( ) 가정 ( ) 영아 전담 ( ) 장애아 전담
보육교사 ( ) 1급 ( ) 2급 ( ) 3급
학력	부터	까지	최종학교명 (교육훈련시설명)	전공 또는 부전공 학과목	학위등록번호 (수료증번호)
. . .	. . .
. . .	. . .
근무 경력	부터	까지	근무 어린이집 명칭	자격 구분(등급)	발령자
. . .	. . .
. . .	. . .
. . .	. . .
. . .	. . .
. . .	. . .
보수 교육	부터	까지	교육훈련기관	교육훈련 내용(직무교육, 승급교육)
. . .	. . .
. . .	. . .
「영유아보육법」 제22조 및 「영유아보육법 시행규칙」 제18조제1항에 따라 위와 같이 ( [ ］어린이집의 원장, [ ］보육교사) 자격증 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	귀하
첨부서류	1. 공통: 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판) 2장 2. 어린이집의 원장 자격증 발급신청자: 자격증 사본, 경력증명서, 졸업증명서, 성적증명서, 사전직무교육 수료증 등 어린이집 원장의 자격을 증명할 수 있는 모든 서류 3. 보육교사 자격증 발급신청자: 대학 또는 이와 같은 수준 이상의 학교의 졸업증명서·성적증명서 및 보육실습확인서(다만, 보육실습확인서는 1998년 3월 이후 졸업한 해당자만 한정합니다), 교육훈련시설 수료증(해당자만 첨부합니다), 보수교육 수료증(승급자만 해당합니다), 경력증명서 등 보육교사 자격을 증명하는 모든 서류	수수료 10,000원
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]